Penyakit Ikterus, Proses dan Tahapan Pemeriksaan Medis di Rumah Sakit

Pemeriksaan penunjang penyakit Ikterus

Ikterus adalah gambaran klinis berupa perubahan warna pada kulit dan mukosa yang menjadi kuning karena adanya peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang mencapai lebih dari 2 mg/dl, dimana ikterus obstruktif merupakan ikterus yang disebabkan oleh adanya obstruksi pada sekresi bilirubin pada jalur post hepatik, yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Umumnya, ikterus non-obstruktif tidak membutuhkan intervensi bedah, sementara ikterus obstruktif biasanya membutuhkan intervensi bedah atau prosedur intervensi lainnya untuk pengobatan, sehingga sering juga disebut sebagai “surgical jaundice”, dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat.

Baca juga : Jeruk Nipis, Khasiat Membersihkan Nikotin dan Batu Ginjal  

Oleh karena itu, pemahaman terhadap keadaan fisiologi, disertai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang tepat diharapkan dapat menegakkan diagnosis yang tepat sehingga dapat ditentukan tatalaksana apa yang terbaik untuk pasien.

1) Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan rutin

- Darah : Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila jumlahnya meningkat, maka berarti terdapat infeksi. Perhatikan juga apakah terdapat peningkatan prothrombin time (PT) atau tidak, karena apabila prothrombin time meningkat, maka perlu dicurigai adanya penyakit hepar, atau obstruksi bilier.

- Urin : Penting untuk mengetahui apakah warna urin merah kecoklatan seperti teh secara makroskopis, serta terdapat kandungan bilirubin dalam urin atau tidak. Apabila urin berwarna gelap kecoklatan, perlu dicurigai adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang diekskresikan melalui urin yang mengarah pada ikterus obstruktif.

- Feses : untuk mengetahui apakah feses berwarna dempul atau tidak. Feses yang berwarna dempul, menandakan bahwa terdapatnya gangguan aliran bilirubin direk ke dalam saluran intestinal akibat adanya suatu sumbatan pada aliran empedu.

Baca juga : Diabetes Mellitus Gestasional, Faktor Penyebab, Pengertian dan Klasifikasi

  

b. Tes faal hati :

Merupakan tes untuk mengetahui gambaran kemampuan hati untuk mensintesa protein (albumin, globulin, faktor koagulasi), dan memetabolisme zat yang terdapat dalam darah, meliputi:

• Albumin

Albumin disintesa oleh hati dan mempertahankan keseimbangan distribusi air dalam tubuh (tekanan onkotik koloid). Albumin membantu transport beberapa komponen darah, seperti ion, bilirubin, hormone, enzim, dan obat.

Apabila nilai albumin menurun, maka perlu dicurigai adanya gangguan fungsi hepar, infeksi kronis, edema, ascites, sirosis, serta perdarahan.

• Alanin Aminotransferase (ALT/SGOT)

Konsentrasi enzim ALT yang tinggi terdapat pada hati. ALT juga terdapat pada jantung, otot, dan ginjal, namun ALT lebih banyak terdapat di dalam hati, dan lebih spesifik menunjukan fungsi hati daripada AST. Apabila terjadi peningkatan kadar ALT, maka perlu dicurigai adanya penyakit hepatoseluler, sirosis aktif, obstruksi bilier, dan hepatitis. Nilai peningkatan yang signifikan adalah adalah dua kali lipat dari nilai normal.

• Aspartase Aminotransferase (AST/SGPT)

AST merupakan enzim yang memiliki aktivitas metabolism yang tinggi, ditemukan di jantung, hati, otot rangka, ginjal, otak, limfe, pankreas dan paru-paru. Penyakit yang menyebabkan perubahan, kerusakan, atau kematian sel pada jaringan tersebut akan mengakibatkan enzim ini terlepas ke dalam sirkulasi. Apabila terjadi peningkatan, dapat dicurigai adanya penyakit hati, pancreatitis akut, juga penyakit jantung seperti MI.

Baca juga : Intoleransi Fruktosa, Pengertian, Penyebab, Diagnosis dan Pengobatan  

• Gamma Glutamil Transferase (Gamma GT)

GGT terutama terdapat pada hati dan ginjal. GGT merupakan enzim marker spesifik untuk fungsi hati dan kerusakan kolestatis dibandingkan ALP. GGT adalah enzim yang diproduksi di saluran empedu sehingga meningkat nilainya pada gangguan empedu, seperti kolesistitis, koletiasis, sirosis, atresia bilier, obstruksi bilier. GGT sangat sensitif tetapi tidak spesifik. Jika terjadi peningkatan hanya kadar GGT (bukan AST, ALT) bukan menjadi indikasi kerusakan hati.

• Alkali fosfatase

Enzim ini merupakan enzim yang berasal dari tulang, hati, dan plasenta. Konsentrasi tinggi dapat ditemukan dalam kanalikuli bilier, ginjal, dan usus halus. Pada penyakit hati, kadar alkali fosfatase akan meningkat karena ekskresinya terganggu akibat obstruksi saluran bilier.

• Bilirubin

Peningkatan kadar bilirubin indirek lebih sering terjadi akibat adanya penyakit hepatoseluler, sedangkan apabila terjadi peningkatan bilirubin direk biasanya terjadi karena adanya obstruksi pada aliran ekskresi empedu.

2) Pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang menyebabkan ikertus obstruktif, dan merupakan langkah awal sebelum melangkah ke pemeriksaan yang lebih lanjut apabila diperlukan. Yang perlu diperhatikan adalah:

a. Besar, bentuk, dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2-3 x 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm.

b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. bila saluran empedu lebih dari 5 mm berarti terdapat dilatasi. Apabila terjadi sumbatan pada daerah duktus biliaris, yang paling sering terjadi adalah pada bagian distal, maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat kemudian diikuti pelebaran bagian proksimal. Perbedaan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dapat dibedakan. Pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal, tidak tampak pelebaran duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra hepatal, maka ini disebut dengan obstruksi letak rendah (distal).

c. Ada atau tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (acoustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor, akan terlihat masa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.

d. Apabila terdapat kecurigaan penyebab ikterus obstruktif adalah karena karsinoma pankreas, dapat terlihat adanya pembesaran pankreas lokal maupun menyeluruh, perubahan kontur pankreas, penurunan ekhogenitas, serta dapat ditemukan adanya pelebaran duktus pankreatikus.

 

3) PTC (Percutaneus Transhepatic Cholaniography)

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat duktus biliaris serta untuk menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan. Bila kolestasis karena batu, akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan didalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor, akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intrahepatik dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.

 

4) ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography)

Pemeriksaan ERCP merupakan tindakan langsung dan invasif untuk mempelajari traktus biliaris dan system duktus pankreatikus. Indikasi pemeriksaan ERCP, yaitu:

a. Penderita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya apakah sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatic, seperti:

- Kelainan di kandung empedu

- Batu saluran empedu

- Striktur saluran empedu

- Kista duktus koledokus

Baca juga : Galaktosemia, Sebab Terjadinya, Gejala, Pencegahan dan Pengobatan  

b. Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kealainan pancreas serta untuk menentukan kelainan, baik jinak ataupun ganas, seperti:

- Keganasan pada sistem hepatobilier

- Pankreatitis kronis

- Tumor panreas

- Metastase tumor ke sistem biliaris atau pancreas

Adapun kelainan yang tampak dapat berupa:

a. Pada koledokolitiasis, akan terlihat filling defect dengan batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.

b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan diluar saluran empedu yang menekan, misalnya kelainan jinak atau ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan lama, infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu, maupun trauma operasi. Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.

c. Tumor ganas intraduktal akan terlihat penyumbatan lengkap berupa ireguler dam menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. Gambaran seperti ini akan tampak lebih jelas pada PCT, sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu bagian distal tumor.

d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas. Pada daerah obstruksi akan tampak dinding yang ireguler.

Tatalaksana

Tatalaksana ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya. Jika penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan.

a. Tatalaksana kolelitiasis

Pada pasien dengan kolelitiasis dapat dilakukan tindakan operatif kolesistektomi, yaitu dengan mengangkat batu dan kandung empedu. Kolesistektomi dapat berupa kolesistektomi elektif konvensional (laparatomi) atau dengan menggunakan laparaskopi.

Indikasi kolesistektomi elektif konvensional maupun laparaskopik adalah adalah kolelitiasis asimptomatik pada penderita diabetes mellitus karena serangan kolesistitis akut dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi oral, yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm karena batu yang besar lebih sering menyebabkan kolesistitis akut dibandingkan dengan batu yang lebih kecil. Indikasi lain adalah kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma.

b. Tatalaksana tumor ganas saluran empedu

Tatalaksana terbaik adalah dengan pembedahan. Adenokarsinoma saluran empedu yang baik untuk direseksi adalah yang terdapat pada duktus koledokus bagian distal atau papilla Vater. Pembedahan dilakukan dengan cara Whipple, yaitu pankreatiko-duodenektomi.

c. Tatalaksana atresia bilier

Tatalaksana atresia bilier ekstrahepatik adalah dengan pembedahan. Atresia bilier intrahepatik pada umumnya tidak memerlukan pembedahan karena obstruksinya relatif bersifat ringan. Jenis pembedahan atresia bilier ekstrahepatik adalah portoenterostomi teknik Kasai dan bedah transplantasi hepar.

Baca juga : Begonia, Kandungan Kimia dan Khasiat bagi Kesehatan Tubuh

Bedah dekompresi portoenterostomi

Langkah pertama bedah portoenterostomi adalah membuka igamentum hepatoduodenale untuk mencari sisa saluran empedu ekstrahepatik yang berupa jaringan fibrotik. Jaringan fibrotik ini diikuti terus kearah hilus hati untuk menemukan ujung saluran empedu yang terbuka di permukaan hati. Rekonstruksi hubungan saluran empedu di dalam hati dengan saluran cerna dilakukan dengan menjahitkan yeyunum ke permukaan hilus hati. Apabila atresia hanya terbatas pada duktus hepatikus komunis, sedangkan kandung empedu dan duktus sitikus serta duktus koledokus paten, maka cukup kandung empedu saja yang disambung dengan permukaan hati di daerah hilus. Pada bayi dengan atresia saluran empedu yang dapat dikoreksi langsung, harus dilakukan anastomosis mukosa dengan mukosa antara sisa saluran empedu dan duodenum atau yeyunum.

Komplikasi pascabedah adalah kolangitis berulang yang timbul pada 30-60% penderita yang dapat hidup lama. Kolangitis umumnya mulai timbul 6-9 bulan setelah dibuat anastomosis. Pengobatan kolangitis adalah dengan pemberian antibiotik selama dua minggu.

Jika dilakukan transplantasi hati, keberhasilan transplantasi hati setelah satu tahun berkisar antara 65-80%. Indikasi transplantasi hati adalah atresia bilier intrahepatik yang disertai gagal hati.

Tatalaksana tumor kaput pankreas

Sebelum terapi bedah dilakukan, keadaan umum pasien harus diperbaiki dengan memperbaiki nutrisi, anemia, dan dehidrasi. Pada ikterus ibstruksi total, dilakukan penyaliran empedu transhepatik sekitar 1 minggu prabedah. Tindakan ini bermanfaat untuk memperbaiki fungsi hati.

Bedah kuratif yang mungkin berhasil adalah pankreatiko-dudenektomi (operasi Whipple). Operasi Whipple ini dilakukan untuk tumor yang masih terlokalisasi, yaitu pada karsinoma sekitar ampula Vateri, duodenum, dan duktus koledokus distal. Tumor dikeluarkan secara radikal en bloc, yaitu terdiri dari kaput pankreas, korpus pancreas, duodenum, pylorus, bagian distal lambung, bagian distal duktus koledokus yang merupakan tempat asal tumor, dan kelenjar limf regional.