Pertanggung Jawaban BPJS, Pelayanan Kesehatan yang Dijamin dan Tidak Dijamin

Pertanggung Jawaban BPJS

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut dengan iur biaya (additional charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.

Baca juga : Darah Adalah : Pengertian, Pembagian, Fungsi Sel Darah Merah dan Putih  

Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun berikutnya.

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin

1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu pelayanan kesehatan non-spesifikasi:

a. Administrasi pelayanan

b. Pelayanan promitif dan preventif

c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

d. Tindakan medis non-spesialistik baik operatif manupun non-operatif

e. Transfusi darah

f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama, dan

g. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi

2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut yaitu pelayanan kesehatan yang mencakup:

Program jaminan pemelihara kesehatan memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang diselenggarakan di setiap jenjang Program Pelayanan Kesehatan dengan rincian cakupan pelayanan sebagai berikut:

a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo

b. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan) adalah pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis

Baca juga : Jenis-jenis Katub Jantung, Lapisan dan Persarafan di dalam Jantung  

c. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit

d. Pelayanan Persalinan adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau istri tenaga kerja peserta program jaminan pemelihara kesehatan maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).

e. Pelayanan Khusus adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh

f. Emergensi merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (kecuali untu kasus gawat darurat).

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja.

4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau kosmetik.

7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan).

8. Pelayanan ortodonsi (meratakan gigi).

9. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat terlarang dan/atau alkohol.

10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang berbahaya.

Baca juga : Penyakit Abses Serebri, Infeksi Intraserebral Fokal pada Otak karena Bakteri  

11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional.

12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai eksperimentasi.

13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu.

14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.

15. Pelayanan kesehatan akibat bencana dan wabah.